加利福尼亚州雷丁——梅丽莎·克雷斯波(Melissa Crespo)在生完孩子五天后，接到医院的电话时，她已经回到了街上，在一个潮湿、垃圾遍地的水隧道里养病。
她的孩子凯尔(Kyle)早产了三个月，在新生儿重症监护室里呼吸衰竭，生命垂危。
早在去年夏天凯尔出生之前，他的胜算就一直不大。克雷斯波从小就受到虐待，她对芬太尼和冰毒上瘾，在无家可归的生活中，她发现这是她无法戒除的日常习惯。
克雷斯波搭便车去了医院，在孩子去世时抱着他。
“我知道这是因为我上瘾了，”克雷斯波最近在雷丁市中心的街道上，一名护士给她注射了一种强效的抗精神病药物后说。“我在努力戒掉，但这是一种疾病，你在外面的时候很难戒掉。”
39岁的克雷斯波是加州越来越多无家可归的孕妇中的一员，她们的生活被强烈的毒品滥用所困扰，这是一种致命的应对机制，许多人用它来忍受创伤和精神疾病。他们大都是一个默默无闻的群体，在与毒瘾作斗争的过程中，他们失去了孩子——要么是死亡，要么是当地的儿童福利机构。
她和其他妇女现在正在接受专门的街头医疗队的治疗，他们在加利福尼亚各地为无家可归的人提供治疗——无论是在肮脏的营地，沿河聚集的临时棚户，还是他们偷偷摸摸地从一个社区开到另一个社区，寻找一个安全的停车地点。
“这是一个非常贫困的社区，目前最重要的是产妇护理和产前护理，”家庭医生凯尔·巴顿(Kyle Patton)说，他是雷丁沙斯塔社区卫生中心(Shasta community Health Center)街头医疗团队的负责人。雷丁位于萨克拉门托以北160英里处，主要是加州的农村和保守地区。
巴顿穿着登山靴和牛仔裤四处巡视，自2022年初以来，他已经在街上处理了大约20次怀孕，他甚至在背包里随身携带了一个便携式超声波仪，以了解女性怀孕的情况。他还帮助那些失去孩子监护权的无家可归的母亲戒酒，这样她们就可以和孩子团聚。
6月的一个炎热的日子里，巴顿说:“当我进入街头行医时，我没想到这是我执业的很大一部分。”他正把节育植入物、梅毒和艾滋病诊断测试、抗生素和其他用品装在他的医疗车上。
“这个体系已经崩溃，人们无法获得医疗保健和住房，所以管理怀孕和提供产前护理已经成为我工作的重要组成部分。”
街头医疗并不新鲜，但它在加州掀起了一股热潮，加州正在全国范围内率先为无家可归者提供全方位的医疗服务和行为健康治疗，无论他们身在何处。
在民主党州长加文·纽森(Gavin Newsom)的领导下，这种做法正在爆发，他的政府已经为无家可归者的医疗和社会服务投入了数百亿美元。它还通过州医疗补助计划(Medi-Cal)对街头医疗服务提供者的支付进行了标准化，使他们的支付更加一致。本月，联邦政府扩大了街头医疗的报销范围，这使得全国各地的医生和护士在医院和诊所外为无家可归的病人提供医疗服务更容易获得报酬。
州卫生官员和街头医疗的倡导者认为，它填补了医疗保健的关键空白，甚至可以帮助解决无家可归的问题。无家可归的人不仅接受成瘾、精神疾病、慢性病和怀孕方面的专门治疗;他们也得到帮助，参加加州医疗保险和食品援助，申请州身份证和联邦残疾补助。
在罕见的情况下，街头医疗队已经让该州一些病情最严重和最脆弱的人恢复了健康，并住进了住房，支持者指出，这是一种渐进但有意义的进步。然而，他们承认这不是一个快速解决方案，街头医疗的扩张标志着人们接受了无家可归不会很快消失的事实——而且可能永远不会有足够的住房、无家可归者收容所和治疗床位供所有住在外面的人使用。
“即使有足够的资金和空间来建造它，当地社区也会反对这些项目，”芭芭拉·迪彼得罗(Barbara DiPietro)说，她是田纳西州无家可归者国家医疗保健委员会的高级政策主管。“因此，街头医疗正在转变观念，‘如果不提供住房，我们如何管理人们，并在街头提供尽可能最好的护理?’”
街头医疗和其他服务的扩张并不总是在无家可归者不断增加的社区中发挥作用，而且当地吸毒、犯罪和垃圾也随着营地的增加而增加。在雷丁和其他地方，许多居民、领导人和企业主认为，扩大街头医疗只会使无家可归的人变得无家可归，并使吸毒现象长期存在。
巴顿承认，让人们摆脱毒品的过程是漫长而混乱的。他说，通常情况下，她们会复发，大多数准妈妈会失去孩子。
对于像克雷斯波这样无家可归的母亲来说尤其如此，她已经使用了近20年的烈性毒品，但她迫切希望戒毒，这样她就可以和四个活着的孩子重新建立联系;他们的年龄从12岁到24岁不等，克雷斯波说，她和他们都很疏远。另外两名儿童死亡，一名15岁时死于淋巴瘤，另一名婴儿凯尔死于2022年8月，主要是由于先天性梅毒的并发症。
巴顿正在治疗克雷斯波的精神疾病和毒瘾，并在她的手臂上植入了长效避孕装置，这样她就不会再意外怀孕了。他还为她治疗了丙型肝炎和宫颈癌的早期症状。
虽然她还在吸食冰毒——就像她的男朋友，凯尔的父亲一样——但她已经戒掉了芬太尼和海洛因六个月了，这两种药更致命，更容易上瘾。克雷斯波说:“你可能会认为我可以戒掉，但事实并非如此。”“这是一场持续的战斗，但我正在痊愈。”
巴顿并不认为克雷斯波继续吸毒是失败的。他说，他的目标是与他的病人建立信任，因为克服成瘾——通常源于创伤或虐待——可能需要一生的时间。
他说:“我们在和病人打持久战。”“他们真的很有动力去寻求治疗，离开街头。但事实并非总是如此。”
街头医疗兴起
巴顿是一位年轻的医生。39岁的他站在了巩固加州街头医疗运动的前沿，加州是全美近三分之一无家可归者的家园。他从一开始就专门照顾低收入患者，先是在盐湖城做外联工作人员，后来在德克萨斯州沃斯堡的家庭医学住院医生，专注于街头医疗。
南加州大学凯克医学院(University of Southern California’s Keck School of medicine)的街头医疗主任布雷特·费尔德曼(Brett Feldman)说，在过去两年中，在加州开展业务的街头医疗团队的数量翻了一番，达到至少50家，主要集中在洛杉矶和旧金山湾区，还有20家正在筹备中。
团队通常由医生、护士和外联工作人员组成，资金主要来自医疗保险公司、医院和社区诊所，这些诊所为那些无法按时赴约的无家可归者提供服务。这可能是因为他们没有交通工具，不想把宠物或物品留在营地无人看管，或者病得太重而无法旅行。
费尔德曼曾帮助说服纽森政府扩大街头医疗，他在2021年底取得了重大成功，当时该州修改了医疗计费系统，允许医疗服务提供者向该州收取街头医疗服务费用。Medi-Cal一直拒绝索赔，因为供应商在现场治疗病人，而不是在医院或诊所。
“我们甚至没有意识到我们的系统拒绝了这些要求，所以我们更新了数千条法规，规定街头医疗服务提供者可以在无家可归者收容所、移动单元、临时住所或街头为人们提供治疗，”州医疗补助主任杰西·库珀(Jacey Cooper)说，他本月将前往医疗保险和医疗补助服务中心(Centers for Medicare & Medicaid Services)，参与联邦医疗补助政策的制定。“我们希望为这些女性提供住房和治疗，让她们更有希望保住孩子。”
该州并没有向街头医疗注入新的资金，而是将原本用于支付实体医疗机构服务的医疗补助资金重新定向。
库珀还推动承保加州医保患者的保险公司直接与街头医疗团队签订合同，一些公司已经这样做了。
在加州28个县拥有约250万Medi-Cal注册用户的“健康网”，已经与包括洛杉矶在内的全州13家街头医疗机构签订了合同，并正在为培训提供资金。
加州伙伴健康计划(Partnership health plan of California)的卫生服务高级主管凯瑟琳·巴雷西(Katherine Barresi)说:“用纳税人的钱买街头药品比去急诊室或不停地叫救护车更好。”该计划为沙斯塔县800名无家可归的病人提供服务，并与沙斯塔社区卫生中心签订了合同。
“没有问责制”
雷丁是沙斯塔县的县城，近年来，沙斯塔县经历了重大的政治动荡，部分原因是在COVID-19大流行和特朗普担任总统期间引发的反疫苗、反口罩热潮。
然而，所有政治派别的居民都对无家可归者和露天吸毒的激增以及对社区的溢出效应感到越来越沮丧，并向官员施压，要求他们清理营地，强迫人们接受治疗。
“我不在乎你是左、右还是中间——这里发生的事情已经失控了，”当地一家名为Lucky Miller 's熟食市场的三明治店老板杰森·米勒(Jason Miller)说。米勒说他的窗户被砸了三次，花了4500美元修理，还发现无家可归的人在他的门口排便和猥亵行为。
15年前，米勒从俄勒冈州的波特兰搬到了雷丁，他对那里的无家可归危机失去了耐心，并试图提供帮助，分发鞋子和食物。
他说，他也理解许多无家可归的人需要更多的服务，比如街头医疗。
“我明白他们在努力做什么，”他谈到街头医疗服务提供者时说。“但社区里对他们的工作有很多疑问。没有问责制。”
即使是在怀孕的病人中，帕顿也没有被社区的怀疑或成瘾的循环所吓倒。在他看来，他的工作就是尽可能提供最好的医疗服务，不管他的病人处于什么状态。
“评判别人，给他们贴上不合规的标签，是在浪费大量的精力，”他说。“我的工作不是决定一个病人是否值得医疗保健。如果病人生病了，我有能力提供帮助，所以我要去做。”
“我有意志力”
沙斯塔县，像加州的许多地方一样，无家可归的人口正在激增，而且越来越多的人患病。今年的实地统计显示，该县有1013名无家可归者，比2022年增加了27%。大多数是男性，但帕顿的患者中女性所占的比例越来越大，因为“越来越多的人怀孕了，”他说。
在沙斯塔社区健康中心(Shasta Community Health Center)监督无家可归倡议的安布尔·米德尔顿(Amber Middleton)说，当吸毒或无家可归对孩子构成风险时，县福利机构别无选择，只能将婴儿与母亲分开。
米德尔顿曾在沙斯塔县的儿童福利机构工作，她说:“我们的母亲滥用药物的情况已经打破了记录。”“很多女性都在努力戒掉毒瘾，这样她们就能找回自己的孩子，但她们也在努力给自己一个从未有过的童年。”
克雷斯波求助于酒精和毒品，以应对她年轻时的深刻情感痛苦，她说，当时她在家庭成员之间被传递，并被其中一个家庭成员反复殴打。
“他会把我打得鼻青脸肿，然后我就会跑掉，”她流着泪回忆道。她承认，当她感到被激怒时，她就会打前夫，从而延续了这种暴力循环。
她说，她服药过量的次数“比我记得的还要多”，她认为纳洛酮是一种阿片类药物过量的逆转药物，多次挽救了她的生命。
巴顿定期为克雷斯波和其他病人进行性传播感染检查，给他们服用产前维生素，并治疗高血压等可能导致高风险怀孕的潜在疾病。他正在帮助女性戒酒，通常使用一种名为Suboxone的药物，这是两种用于治疗阿片类药物成瘾的药物的组合。它的形式包括一个条，提供者剪断以获得所需的剂量。
他说:“这些妇女中有很多已经切除了孩子，很多人又怀孕了。”“如果我能让她们服用Suboxone，她们在分娩时就更有可能成为一个成功的家庭。”
在那个闷热的6月的一天，他遇到了塔拉·达比(Tara Darby)，后者服用芬太尼和冰毒，住在一条流入萨克拉门托河(Sacramento River)的小溪边的帐篷里。Patton开始给她服用Suboxone，并让她和男友住进了一家酒店，帮助她处理最初的排毒过程。
他还给她做了孕检，发现她已经怀孕几个月了。“这里很艰苦。没有浴室和水。你总是想吐，”40岁的达比说。“我想摆脱这种状况，但我害怕戒毒、排毒、生孩子。”
当帕顿向她提供药物和酒精治疗顾问的支持时，达比答应尝试。“我想做这件事。我有毅力，”她说。
在小镇的另一边，克里斯汀·圣克莱尔(Kristen St. claire)怀孕近7个月，住在由沙斯塔社区卫生中心支付费用的一家酒店里。巴顿在帮她和她的男友勃兰特·克利福德戒掉芬太尼。
42岁的圣克莱尔说:“我想和我的孩子过上健康快乐的生活。”她已经有一个孩子因为吸毒而被夺去了生命。“我担心现在太晚了。”
但戒毒的前景让人望而生畏。克利福德是她孩子的父亲，也是一名患有创伤性脑损伤的伊拉克战争老兵，他在前一天服用了过量的药物，需要服用五剂纳洛酮才能恢复。“我们救了你的命，伙计，”巴顿告诉克利福德。
巴顿剪下一片Suboxone，解释说上瘾是很复杂的。他说:“科学表明，不管出于什么原因，某些人天生就具有正确的遗传倾向组合，然后在他们的生活中发生了各种各样的事情，这是不公平的。”
“然后，当你第一次尝试阿片类药物时，你的大脑告诉你，‘这就是我应该有的感觉。’很容易就会上瘾。”
巴顿说，尽管圣克莱尔和克利福德不顾一切地想戒除毒瘾，但他们后来又旧病复发了。圣克莱尔于9月初分娩，她的小男孩被拘留，以“退出新生儿戒断计划”，巴顿说。达比在复发后被赶出了酒店房间，从10月初开始接受住院治疗以戒酒。
巴顿说，克雷斯波正在取得进展。她和43岁的男友安迪·戈森(Andy Gothan)住在一家酒店里，而巴顿的团队则帮助她寻找愿意接受低收入住房代金券的房东。
“我很接近了。他们帮了我很多，”克雷斯波说。冰毒“无处不在，随时可用。如果我能进去，它会帮助我在没有这些诱因的情况下处理戒毒的压力。”
本文由KFF健康新闻制作，该新闻发布了加州健康热线，这是加州医疗保健基金会的一个独立编辑服务。
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