卫生和社会保障部部长史蒂夫·巴克利在众议院发表讲话时说:

　　我想就调查露西·莱特比的犯罪情况发表一份声明。

　　全体议会都知道，8月18日，莱比被判谋杀7名婴儿和企图谋杀另外6名婴儿的罪名成立。她在2015年6月至2016年6月期间在切斯特伯爵夫人医院担任新生儿护士时犯下的罪行。

　　正如高斯法官在判处她14项终身监禁时所说的那样，这是一场“残酷、精心策划、愤世嫉俗的谋杀儿童行动”，“严重违背了所有公民对医疗和护理行业工作人员的信任”。

　　我想整个议院都会同意让她在监狱里度过余生是正确的。

　　我无法想象这些家庭所经历的伤害和痛苦。从我上周和他们的谈话中我知道，审判让这些情绪重新浮出水面。更令人担忧的是，这些家庭在审判过程中发现了与他们孩子有关的新信息，这使情况更加恶化。

　　失去孩子是任何父母所能经历的最大悲伤。我相信所有国会议员都在为受害者的家人祈祷，就像我一直在为他们祈祷一样。

　　我们有责任让他们得到他们应得的答案，让人们承担责任，并确保吸取教训。

　　这就是为什么在定罪当天，我下令对切斯特伯爵夫人医院的事件进行独立调查，明确表示受害者家属将决定此事。

　　我安排警方联络官尽早与这些家庭会面，与他们讨论调查应采取的形式。

　　很明显，他们希望进行一项法定调查，有权迫使证人宣誓作证。

　　这就是为什么我今天要向众议院确认这一点。

　　这次调查将调查案件的更广泛的情况，包括信托基金对发出警报的临床医生的反应，以及更广泛的NHS及其监管机构的行为。

　　我可以向众议院确认瑟尔沃尔法官将领导这次调查。

　　她是该国最资深的法官之一，目前在上诉法院任职，在此之前，她曾担任高级法官和高级大律师多年。

　　在发表声明之前，我通知了受害者家属她的任命。

　　这是在与首席大法官、大法官和总检察长交谈后做出的决定。

　　我已经向瑟尔沃尔女法官提出，这些家庭应该与她一起制定职权范围。我们希望在接下来的几周内完成这些，以便调查可以尽快开始咨询。

　　我还与瑟尔沃尔女法官讨论了家属希望分阶段进行调查的愿望，以便尽快提供关键问题的答案。

　　当这些职权范围达成一致后，我将向众议院通报最新情况，并继续与这些家庭保持联系。

　　今天，议长先生，我还想向众议院通报已经采取的行动，以提高患者的安全，更快地识别警告信号，以及已经采取的行动，以进一步加强这一点。

　　首先，2018年，英国国家医疗服务体系任命艾丹·福勒博士为首任全国患者安全主任。

　　他与NHS合作，于2019年发布了他们的第一个患者安全战略，创建了几个国家计划。

　　包括要求NHS机构雇用专门的患者安全专家。确保所有员工接受强有力的患者安全培训。利用数据，快速识别患者安全风险。

　　去年夏天，为了进一步加强患者安全，我任命执业全科医生亨丽埃塔·休斯(Henrietta Hughes)博士为英格兰首位药品和医疗器械患者安全专员。

　　休斯博士将领导们召集在一起，在整个卫生系统中强调患者的关切。

　　其次，2019年，NHS开始在英格兰和威尔士引入医学检验员，以独立审查未经验尸官调查的死亡案件。

　　这些资深医生还会联系死者家属，了解他们是否有任何担忧。

　　所有急性信托机构都任命了医学检查员，他们现在审查医院的死亡情况，并向有关当局提出任何担忧。

　　第三，2016年，NHS引入了“畅所欲言监护人”制度，以帮助员工畅所欲言。900多名当地监护人现在覆盖了每个NHS信托机构。

　　第四，2018年，Tom Kark KC被委托就NHS董事会成员的合适人选测试提出建议。

　　英国国家医疗服务体系(NHS England)将他的审查结果纳入了上个月发布的《合适人选测试》(Fit and Proper Person Test)框架。

　　这就引入了额外的背景调查、统一的总监数据收集和标准化的参考系统。防止不适合领导的董事会成员在不同组织之间流动。

　　最后，谈到产妇护理。

　　2018年，英国国家医疗服务体系启动了产妇安全支持计划，以确保表现不佳的信托基金在出现严重问题之前得到援助。

　　此外，自2018年以来，政府资助了国家围产期死亡率审查工具，该工具支持信托基金和父母了解婴儿死亡的原因，以及是否可以吸取教训以挽救未来的生命。

　　此外，政府通过保健安全调查处推出了产妇调查方案，调查处调查产妇安全事件，并向信托机构和家庭提供报告。

　　2020年，英国国民健康服务体系的“第一次就做好”计划将其覆盖范围扩大到新生儿服务。他们使用详细的数据审查了英格兰的新生儿服务，并为信托基金提供了他们正在努力的个人改进计划。

　　事实上，蒂姆·布里格斯(Tim Briggs)教授已经证实，自2021年以来，他的项目已经对所有新生儿病房进行了审查。

　　议长先生，现在让我谈谈我们面向未来的工作。

　　我们已经承诺将医学检查员纳入法定基础，并将很快就此提出二级立法。

　　这将确保在所有医疗机构对未经验尸官审查的死亡进行调查，特别是扩大初级保健的覆盖范围。

　　该法案将于4月生效。

　　第二，关于《卡克评论》。

　　当时，NHS积极考虑了Kark关于取消高级管理人员资格的建议，认为引入他在审查中建议的更广泛的变化减轻了接受这一具体建议的必要性。

　　《信使评论》也进一步讨论了这一点。

　　根据切斯特的证据，以及各信托机构的表现不断变化，我已要求英国国民健康服务体系与我的部门合作，重新审视这一问题。

　　他们将与戈登·信使将军对领导层的审查所建议的行动一起进行，政府接受了去年6月报告中的所有7项建议。

　　这将确保正确的标准、支持和培训到位，让公众相信NHS委员会拥有提供安全、优质护理所需的技能和经验。

　　第三，到明年1月，所有的信托基金都将采用一项加强了的言论自由政策。

　　这一全国性的模范政策将为提供NHS服务的组织带来言论自由的一致性，支持员工更有信心说出并提出任何担忧。

　　我已经要求英国国民医疗服务体系审查允许董事会成员成为自由发言监护人的指导，以确保这些角色对董事会提供独立的挑战。

　　第四，“第一次就做好”规划小组将启动一个定期更新的集中数据集，以监测国家新生儿服务的安全性和质量。

　　最后，我们将探索将玛莎法则引入英国。

　　玛莎规则与昆士兰的系统类似，被称为瑞恩规则。

　　这是一个三步的过程，如果病人的病情恶化或没有像预期的那样好转，病人或他们的家人可以要求医生或护士对他们的病例进行临床检查。

　　瑞安规则挽救了昆士兰州的生命，我已经要求我的部门和NHS研究是否可以采取类似的措施来改善英国的患者安全。

　　我还想利用议会复会的第一个机会，提供关于埃塞克斯法定调查的最新情况。

　　今年6月，我告诉众议院，对埃塞克斯郡NHS精神卫生住院设施的调查将在法定基础上推进。

　　今天，我可以宣布，曾领导卫生部调查吉米·萨维尔罪行的兰帕德男爵夫人，已同意主持法定调查。

　　我知道凯特·兰帕德男爵夫人希望与众议院成员和受影响的家庭接触，根据他们的意见，我将尽早向众议院更新职权范围。

　　议长先生，露西·莱比犯下的罪行是英国有史以来最严重的罪行之一。

　　我知道没有什么能纠正过去的错误，但我希望瑟尔沃尔法官的调查至少能在某种程度上给受害者的家人一个他们应得的答案。

　　我和我的部门致力于建立强有力的保障措施，以保护患者的安全，并确保充分吸取这一可怕案件的教训。

　　我向众议院推荐这一声明。

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