一份关于英国血液污染丑闻的谴责报告刚刚发布，这是该国历史上“最严重的治疗灾难”，比加拿大自己的清算晚了几十年。

　　布赖恩?朗斯塔夫爵士(Sir Brian Langstaff)上周出版的这本2567页的著作得出的结论，对于那些读过时任安大略省上诉法院法官贺瑞斯?克雷弗(Horace Krever) 1997年出版的有关我们危机的1138页大书的人来说，似懂不懂。

　　官员们知道艾滋病毒和丙型肝炎病原体可能是血液传播的，但在实施筛查和其他预防措施方面行动迟缓连措施;

　　当测试可用时，存在实现延迟;

　　血友病患者使用的血液制品受到高度感染，但由于价格原因，人们不愿购买经过热处理以杀死病毒的产品;

　　即使在知道未经处理的血液制品受到污染后，仍使用库存;

　　由于血浆短缺，产品是从来源可疑的血液经纪人那里购买的，比如美国监狱;

　　在减少输血方面几乎没有什么努力，患者也没有被告知输血的风险;

　　有限公司接触追踪是缓慢的，所以那些被感染的人没有通知PROM而他们，反过来又感染了他们所爱的人;

　　当血液丑闻的严重性开始变得清晰时，卫生官员和政客们努力掩盖细节。

　　也许最重要的是，两位学识渊博的法官得出结论，由此造成的破坏——英国有1,250人感染艾滋病毒(包括380名儿童)，26,800人感染丙型肝炎，加拿大有2,000人感染艾滋病毒，30,000人感染丙型肝炎，以及许多血友病患者、输血者及其家人所遭受的难以估量的痛苦和经济痛苦——虽然不是完全可以预防的。

　　在他的报告中，布莱恩爵士得出结论，没有有组织的掩盖，没有大规模的精心策划的误导阴谋。但官员们确实掩盖了真相:“为了挽回面子，节省开支，他们隐瞒了真相，”他写道。

　　新的受感染血液调查报告中最具启发性和最令人谴责的方面之一是，它提供了关于政府决策过程如何导致此类灾难的见解。

　　布莱恩爵士说，政治家和政策制定者获取和消化他们作为决策基础的证据的方式存在严重缺陷。首先，他写道，证据是以一种高度选择性的方式被接受的，往往过度依赖那些与政府说法一致的专家。在英国的案例中，该报告特别指出了已故血液学教授阿瑟?布鲁姆(Arthur Bloom)，他是英国血友病中心主任组织(UK Haemophilia Centre Directors’Organisation)的前主席，他系统性地淡化了血友病患者感染血液传播病原体的风险。

　　政府决策缓慢，往往达到阻挠的程度，当一种病原体——无论是艾滋病毒、丙型肝炎还是COVID-19——正在开辟毁灭之路时，这尤其有害。

　　布莱恩爵士指出，制度上的防御和团结一致也是常态，这意味着即使是那些持怀疑态度的人也会被压制。

　　官僚文化无法承认错误。结果，错误被掩盖而不是纠正，而且通常没有吸取教训。在血液污染的案例中，包括从故意误导的陈述(读作:撒谎)到粉碎记录的一切。

　　政府也染上了保密病，这在卫生领域尤其危险，就像被污染的血液丑闻可怕地证明的那样。

　　虽然一些行动(和不作为)是不合情理的，但许多决定是出于善意的，尽管是致命的——例如，认为血友病患者如果没有接受受污染的血液制品，就会被剥夺挽救生命的治疗。

　　但是，正如布莱恩爵士所写的那样，“令人遗憾的是，这并没有减少所发生事件令人震惊的本质。”

　　报告公布后，日本首相苏纳克(Rishi Sunak)称这是“英国的耻辱日”，并毫无保留地道歉。这是一个受欢迎的声明，尽管来得晚了几十年。

　　英国政府还宣布了一项针对受污染血液受害者及其家属的赔偿计划的大纲，该计划将向个人提供高达250万英镑(合435万美元)的赔偿，总金额将达到惊人的100亿英镑(合174亿美元)。(迄今为止，加拿大的受害者已经从各种赔偿计划中获得了大约50亿美元。)

　　最具讽刺意味的是，许多致命的决定都是出于短视的成本节约。

　　当布莱恩爵士的报告公布时，受污染血液的英国受害者欢呼哭泣——就像加拿大人在克雷弗先生公布他的发现时一样。这些情绪伴随着期待已久的证明而来。受污染血液等大规模悲剧提醒我们，接受预防在经济上是必不可少的，但重要的是要记住，它在道德上是必不可少的，最重要的是。