
一位病人安全专家告诉国会议员,NHS医院的老板们是“自满、回避、否认和掩盖”文化的同谋。
就在《感染血液调查报告》发布一天后,一个政府委员会听说,对NHS失败的调查经常受到NHS和医院领导人“拖后腿”策略的阻碍。
病人体验图书馆(Patient Experience Library)将各种调查、报告和医院数据整理到一个地方,该图书馆的联合创始人迈尔斯·西布利(Miles Sibley)告诉卫生特别委员会,NHS内部的领导人采用了拖延调查的策略。
当被问及为什么他认为病人和亲人花了这么长时间才得到答案时,他说:“我不能谈论调查过程,但就这些事情需要调查的时间而言,我认为部分原因在于这些自满、回避、否认和掩盖的文化。”

他说:“拖延是一种策略,当你阅读调查报告时,你会一直看到这种例子。”
“比如案件记录神秘地丢失了。这是一种策略。
“这又回到了一开始,人们开始提出担忧,却发现他们几乎马上就碰壁了。”
这些主题是对受感染血液丑闻的报告的核心,该丑闻夺去了3000名在NHS护理期间接受受污染血液的人的生命。
布莱恩·朗斯塔夫爵士的报告发现,官员们“令人不寒而栗”地掩盖事实。
他在谈到报告中强调的诸多失误时说:“NHS和历届政府拒绝承认已经犯下了错误,这加剧了痛苦。”
发起该调查的英国前首相特蕾莎?梅(Theresa May)向下议院表示,该报告“突显了英国政府的毁灭性和可悲的失败”。
她说:“医疗专业人员、公务员、政治家——他们都觉得自己的工作是保护自己的声誉,而不是服务和照顾他们应该服务的公众。”

西布里告诉卫生特别委员会,拖延策略、掩盖事实和无视病人的声音是对NHS丑闻多次调查的标志。
在过去的二十年里,有几次调查,包括什鲁斯伯里、特尔福德和东肯特的产科失败,弗朗西斯调查斯塔福德郡中部的失败,那里有数百名患者因疏忽而死亡,还有对连环婴儿杀手露西·莱比的调查,以及诺丁汉更多的产科失败。
西布里先生说,病人往往是最后一个被倾听的人,他们的经历被当作“轶事证据”而被忽视。
“当人们谈论病人的故事是轶事证据时,这是在说他们的主观、情绪化、非理性、不可靠,基本上不应该给予太多的信任。”
“轶事证据这个词不仅是轻蔑的,而且是对人们经验的蔑视。我个人希望在医疗保健领域再也不要提到这个问题。”
他说,包括英国健康观察组织(Healthwatch England)在内的多项研究,都在研究“通过投诉系统寻找出路的混乱根源”,因为患者不知道该向谁或向哪里求助。
在克服了轻蔑的态度之后,当事情“开始变得真正严重时,(他们)会遇到否认和阻碍”。
“这种情况也发生在监管机构身上。当护理质量委员会(CQC)进入东肯特郡时,他们遭到了强烈的敌意回应。”
“作为一种策略,CQC的调查人员被迫坐在走廊里,在会议原定开始时间之后等了45分钟。
他补充说:“我们一次又一次地看到,病人和受伤害的家庭有时不得不在最终被听到之前说出来。”
纽威克的坎伯勒男爵夫人在2020年对药品和医疗器械安全进行了审查,该审查研究了妊娠试验药物Primodos、癫痫药物丙戊酸钠和阴道网所造成的危害,他引用了该审查中的话:“患者的经历不能再被视为轶事,在循证医学的等级制度中权重最低。”
“这是整个NHS需要听到并采取行动的事情。”
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