阿琳·赖特是一名医生，但她不希望人们称她为医生。

　　“我通常会告诉我的病人，‘陛下’或‘殿下’就可以了，”她说。

　　赖特在佛罗里达州迈尔斯堡当了20多年的护士。她开始在纽约北部的医院工作时是一名十几岁的糖果脱衣女郎，先后获得护理副学士学位、学士学位、硕士学位，最后在2013年获得护理实践博士学位。

　　赖特说，她总是告诉病人她是一名执业护士。她不会炫耀自己的博士学位，也不会试图误导病人认为她有医学博士学位。

　　然而，当佛罗里达州的立法者开始考虑一项法案，阻止她使用她的头衔时，赖特吃了一惊。

　　她说:“我从来没有虐待过或目睹过任何人滥用他们的头衔。”“这是把人挑出来，通过立法为少数人的行为制造一种恶劣的氛围。”

　　佛罗里达州的法案将阻止非医生使用几个头衔，如医学博士、内科医生、住院医师和住院医师。(州长罗恩·德桑蒂斯(Ron DeSantis)在6月否决了该法案。)一项几乎相同的措施今年在乔治亚州成为法律，2022年在印第安纳州成为法律。加州要求一名执业护士支付近2万美元，因为她在广告中称自己为“萨拉医生”，这是基于一项法律，现在有几名护士正在挑战这项法律。

　　在给予执业护士和其他医疗专业人员多少自主权的问题上，佛罗里达州和佐治亚州是众多州中的两个。对于许多医疗服务提供者来说，这是一个情绪化的问题，对于代表他们进行游说的许多州和联邦团体来说，这是一个耗时的问题。

　　美国医学协会(American medical Association, AMA)表示，过去几年已经有数百项法律提议扩大非医生医疗专业人员的工作，并指出该协会及其盟友已投入数百万美元进行反击。超过一半的州不再要求医生对执业护士的工作进行签字，执业护士在获得学位之前的临床时数只有医生的10%。

　　医生和护士在如何称呼这个问题上意见不一。对于美国医学协会来说，这是一个缺乏经验的专业人士试图逃避医生监督的问题。对美国执业护士协会来说，这是一场争取“完全执业权”的战斗。

　　不管它的名字是什么，非医学博士在测试、诊断、开处方和治疗疾病方面有多大的回旋余地——以及他们在这样做的时候应该如何称呼自己——是一个正在改变医疗保健的问题，尤其是在服务不足的地区。随着执业护士和其他医疗专业人员的权力扩大，这些社区的患者最终可能会在很少或从不去看医生的情况下，通过医疗保健系统转诊。

　　神经外科医生伯纳德·罗宾逊(Bernard Robinson)在美国医学会(AMA)的一段视频中援引美国医学院协会(Association of American Medical Colleges)所说的全国医生短缺的说法说:“人们认为，我们可以通过使用医生助理和执业护士来减少医生的数量。”

　　美国医学协会自己说得更直截了当:“病人应该得到医生的照顾。”它的广告宣传活动推动了与乔治亚州和佛罗里达州类似的所有权法案，称它希望“帮助确保患者能够回答‘谁是医生?’”

　　当第一个美国执业护士项目于1965年开始时，它试图补充医生的工作。

　　“PNP不能代替医生，”美国第一个执业护士培训项目的联合创始人、护士洛丽塔·c·福特(Loretta C. Ford)在1997年写道。“他们的关系被设想为合作和学院的关系。”

　　执业护士是一种高级执业注册护士，其特点是具有护理学硕士或博士学位，并通过认证考试。

　　美国有超过35万名执业护士，他们长期以来一直在争取独立。

　　几十年来，他们的论调始终如一。执业护士被许可提供某些类型的护理。但他们做不到，因为几十年前的州法律要求他们监督医生。

　　1994年，五个州允许执业护士拥有完全的执业权，这意味着他们不需要医生的监督就可以进行检查、治疗和开处方。2000年，有10个州这样做了。2005年，11人。今天，27个州和华盛顿特区都有这样的规定。

　　乔治亚州整形外科医生卡门·卡瓦利(Carmen Kavali)说，当护理机构忙于传播他们的信息时，医生团体相对安静。卡瓦利从医学院学生时代起就参与了政策辩论。卡瓦利是乔治亚州医疗头衔法的主要倡导者之一。

　　她说，美国医学协会行动迟缓，因为医生们认为立法者不会允许执业护士在无人监督的情况下为病人看病。

　　“为什么会有人认为一个没有上过医学院、没有做过住院医生的人应该能够独立治疗病人呢?”卡瓦利谈到美国医学协会的立场时说。

　　但州议员们很快就动摇了。护士从业人员进行的研究表明，他们可以安全地治疗病人——特别是在初级保健机构——并向全国各地的立法者展示了这些研究结果。

　　华盛顿大学卫生人力研究中心负责人、经济学家比安卡·弗罗格纳(Bianca Frogner)说，大部分研究都是可靠的。美国国家医学院(National Academy of Medicine)在十多年前得出结论，应该允许高级执业护士拥有更大的自主权。

　　“与其指责执业护士填补了他们确实需要的一些空白，我们应该问一问，为什么我们一开始就不能让足够的医生进入这些社区，”Frogner说。

　　虽然护理团体经常引用“50年的研究”来支持他们，但医生团体却提出了自己的论点。

　　《精神病学新闻》当时写道，2006年，美国医学协会和其他医生团体开始资助研究，以驳斥“联合医疗专业人员在州立法机构推进其措施时使用的关键论点”。

　　2006年提交给美国医学协会的一份提案中写道:“一些中级或有限执照的从业人员继续试图行医，并依靠虚假的权威主张。”

　　美国护士麻醉学协会回应说，该决议依赖于“政治迫害逻辑”和“麦卡锡主义策略”。当医生们反对扩大范围的法案时，护理专业人士说，医生们正试图以病人为代价来保护他们的地盘和更高的工资。

　　独立执业的提议对护士和医生来说都变得昂贵起来。自2006年以来，美国医学协会合作伙伴关系已向致力于这一问题的团体提供了350多万美元。

　　医疗游说团体花了钱，州长和州议员也在收钱。

　　在2022年的选举周期中，支持德桑蒂斯的团体从医疗团体那里收到了数十万美元，其中至少有12.5万美元来自佛罗里达医学会(Florida medical Association)，数万美元来自验光师、护士麻醉师和脊椎按摩师代表的团体。医生、验光师、脊椎按摩师和药剂师等专业团体也在佐治亚州州长布莱恩·肯普(Brian Kemp)最近的捐款人之列。

　　在北卡罗来纳州，当州议员考虑扩大护士的权力时，医疗保健团体和个人医生向护士支付了费用。北卡罗来纳州健康新闻的一项分析发现，一个名为北卡罗来纳州公民患者安全的亲医生组织在2022年向蒂姆·里德(共和党)捐赠了13.8万美元，当时他正在与该法案的发起人之一、州众议员布莱恩·法卡斯(民主党)竞争。据《卡罗莱纳日报》报道，医学博士里德以354票的优势击败了法卡斯，成为该护理法案最强烈的反对者之一。

　　乔治亚州整形外科医生卡瓦利说，州议会里反复的游说让一些州议员感到厌倦。

　　“他们告诉我们:‘我们听腻了这些。你们能不能别吵了?“我们不是在争吵，”卡瓦利说。“我们在努力保护这里的病人。”

　　美国国家经济研究局(National Bureau of Economic Research)发表的一篇经济学工作论文比较了在退伍军人事务医院(Veterans Affairs hospital)的100多万次急诊室就诊中，医生和执业护士主导的护理。在退伍军人事务医院，执业护士可以在没有医生批准的情况下执业。研究发现，由执业护士护理可以使住院时间延长11%。

　　大多数关于独立护理实践的研究都集中在初级保健上。但是一些高级执业护士已经冒险进入医学的其他领域，在疼痛管理诊所和医疗水疗中心工作，后者提供肉毒杆菌和美容服务等治疗。美国执业护士协会(American Association of nurses practitioners)主席斯蒂芬·费拉拉(Stephen Ferrara)说，尽管高达90%的执业护士接受过初级护理培训，但关于执业护士在这些专业领域的表现与医生相比的研究较少。

　　医生团体表示，长期以来培训护士从业人员的500个临床小时的国家标准是不够的，尤其是在在线护理项目激增的情况下。

　　高级执业护士的推荐临床时数从去年的500小时增加到750小时。但是研究生护理学院的时间通常比医生培训要少;医生通常要完成1万到1.6万小时的临床培训。

　　这种不匹配是许多医生关心执业法的核心原因。

　　丽贝卡·伯纳德的父母是注册护士。她在医院的日托室玩耍长大，在开车回家的路上偷听他们谈论病人。

　　他们经常警告她，“不管你做什么，千万别当护士，”伯纳德回忆说。他们说，这项工作太难了。

　　伯纳德还是从医了，2002年成为一名家庭医生，开始在佛罗里达农村工作6年。

　　在那里，她刚刚结束住院医师实习期，负责监督一名执业护士和一名助理医师。每个人都有自己的病人，尽管伯纳德检查了同事们的决定。

　　“他们怎么能做和我一样的事情呢?”我为什么要上那么多学?”伯纳德说她记得当时在想。

　　几年后，伯纳德找到了一群有同样担忧的医生。最初的社交媒体讨论已经成为一个名为“医生保护患者”的倡导组织;伯纳德是它的总裁。从州医疗组织到Reddit论坛，它是几个致力于倡导医生监督执业护士和医师助理的组织之一。

　　这个问题也激励了许多执业护士。

　　德维恩·胡克斯(Dwayne Hooks)是佐治亚州的一名执业护士，他说他一直相信执业护士可以提供与医生一样好的初级保健服务，甚至更好。

　　胡克斯说，就像初级保健医生会把病人推荐给专科医生一样，执业护士在遇到超出自己专业范围的病例时也可以寻求其他意见。他说，初级保健医生和护士之间的主要区别在于，后者带来了一种“护理哲学”，这种哲学比医生更全面，对病人的治疗更个体化。

　　费拉拉说:“执业护士与病人建立了这种关系，能够把病人当作个体来对待，把病人当作宇宙的中心。”

　　医生、执业护士和他们的代表机构都表示，他们想为病人做最好的事情。

　　据估计，5000万美国农村人口生活在没有足够医疗保障的地区。护士执业者的支持者经常说，扩大他们的执业权限将使他们能够在服务较少的地区工作。

　　一项针对卫生人力数据的同行评议研究发现，2008年至2016年期间，由护士从业人员工作的农村初级保健实践数量有所增加。但增长最快的是那些实践范围缩小和受到限制的州。

　　与此同时，初级保健医生的短缺也在加剧。

　　卡瓦利说，政府不应该拒绝医生，而应该提高联邦医疗保险资助的住院医师名额上限，并进一步激励服务不足地区的工作。费拉拉说，如果各州允许，执业护士可以立即填补这些职位。

　　护士从业人员几乎每年都在扩大他们的实践能力到新的地方。包括博士在内的护理培训项目也在激增，这意味着将有更多的护士拥有“博士”的头衔。

　　对于像胡克斯和赖特这样的护士从业人员来说，这些趋势代表了对护士从业人员一直有资格做的事情的认可。

　　对于像卡瓦利和伯纳德这样的医生来说，这意味着对许多美国人来说，看医生可能是遥不可及的。

　　“很多病人真的不知道。他们只看到一个穿白大褂的人，”伯纳德说。

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