二十年来，患者和医生热切期待着世界上最畅销的药物Humira的低成本版本，而它的制造商AbbVie则通过在其周围建立250多项专利来抵御潜在的竞争对手。

　　当第一种Humira生物仿制药——本质上是一种仿制药——终于在1月份上市时，它带来了一个令人不快的惊喜。这种生物仿制药的生产商安进公司(Amgen)推出了两种版本的药物，用于治疗包括风湿性关节炎在内的一系列疾病。它们在各方面都一样，但有一点不同:其中一款的售价约为1600美元，可供两周使用，比Humira的标价低了55%。但另一款售价在3300美元左右，只打了大约5%的折扣。OptumRx是决定美国人服用何种药物的三家大型经纪商之一，它推荐了第二种选择:更昂贵的那一种。

　　正如安进执行副总裁默多?戈登(Murdo Gordon)在财报电话会议上解释的那样，更高的价格使他的公司能够向Optum和其他中介机构提供更大的回扣或售后折扣。他说，大部分资金将转移给保险公司和患者。戈登没有提到，价格更高的选择会让一些病人自掏腰包支付更多的钱，从而破坏了仿制药的整个基本原理。

　　opum - amgen的公告完美地阐明了为什么在多年来对制药商的抨击之后，国会和政府现在把重点放在了监管被称为药品福利管理公司(pbm)的交易撮合者上。参议员伯尼·桑德斯(Bernie Sanders)的卫生委员会周三对PBM和制药公司高管进行了质询，为预计周四就PBM立法进行投票做准备。

　　三家最大的药品福利管理公司——OptumRx、CVS Caremark和Express scripts——控制着美国约80%的处方药销售，是它们所在的医疗集团中最赚钱的部分。按收入计算，CVS Health是《财富》榜单上美国第四大公司，旗下拥有CVS Caremark和保险公司Aetna;排名第五的联合健康集团(UnitedHealth Group)拥有Optum;排名第12位的信诺(Cigna)拥有Express scripts。在作为制药商、保险公司和药店之间的中间人的同时，这三家公司还拥有收入最高的特种药品和邮购药店。

　　“约翰·d·洛克菲勒如果能活到今天一定会很高兴，”戴维·巴尔托(David Balto)说，他曾是联邦贸易委员会(Federal Trade Commission)的律师，代表客户起诉福利基金。“他可以拥有一个PBM，以他从未想象过的方式垄断经济权力。”

　　药品制造商声称，过高的PBM要求回扣迫使他们设定高标价以赚取利润。独立的药剂师说药品福利管理正在把他们赶出这个行业。医生们指责他们做出了不可预测的、临床上无效的处方决定。病人抱怨药品福利管理机构的选择耗尽了他们的钱袋。

　　一项大型研究显示，由于药品福利管理推动了价格，竞争产生了与经济理论预测的医疗保险患者将自掏腰包购买药品相反的效果。在五年的时间里，患者为有竞争对手的品牌药物支付的费用比没有竞争对手的品牌药物多50%。

　　所有这些都使福利管理制度成为两党政治家的成熟目标。然而，他们在药品市场中角色的复杂性和模糊性让怀疑论者怀疑，参众两院正在推进的立法是否真的会帮助患者或降低药房柜台的价格。

　　肯塔基州共和党参议员兰德·保罗(Rand Paul)在周三的听证会上说，“我们可能试图让事情变得更好，但实际上却让事情变得更糟。”

　　药品福利管理公司将他们的大部分回扣转给了健康计划，根据医疗保险制度的变化，这些计划将在未来几年承担更大的患者药品成本份额，这是2022年通货膨胀减少法案的一部分。哈佛大学(Harvard University)兼职教授、2008年至2022年担任CVS Health首席医疗官的特罗伊恩?布伦南(Troyen Brennan)表示，保险公司面临的压力很可能会传递给药品福利管理机构，并导致对医生处方决策施加更严格的限制。

　　几项国会法案针对的是制药公司对药品福利管理公司的回扣和所谓的“价差定价”——药品福利管理公司从保险公司收取的额外费用，超出了他们向药店支付的药费。

　　但布伦南说，这些不再是PBM的主要收入来源。今天，药品福利管理公司主要通过拥有邮购和专业药房以及政府的340B计划来赚钱，该计划旨在帮助医院治疗不成比例的老年人和贫困人口。医疗保险要求制药商向参与的医院和他们拥有的越来越多的附属医生团体提供大幅折扣，其中一些折扣最终由药品福利管理公司获得。

　　PBM领导人周三作证说，雇主和联邦政府决定了大部分回扣的去向，而健康计划决定了他们的参保成员将支付的自付费用。

　　换句话说，制药公司指责药品福利管理机构抬高药品柜台价格，药品福利管理机构指责保险公司，保险公司指责制药公司，所有这些都是医疗保健系统的一部分，它取决于一个不言而喻的交易:让一些人——主要是中上层阶级——生活得舒适，以牺牲低收入和没有保险的人得到他们应得的东西为代价。

　　西北大学凯洛格管理学院的卫生保健研究人员Craig Garthwaite去年在参议院的一个小组会议上表示，药品福利管理机构在药房柜台以“共同支付”的名义从患者身上提取资金，“重新引入了被《平价医疗法案》剥夺的医疗保险”。保险公司再也不能像2010年具有里程碑意义的医保法案出台之前那样，挑选保险对象。但他们正在寻找办法，让最糟糕的人得到报酬。

　　他说:“患有昂贵疾病的人花更多的钱买保险，这样健康的人就可以花更少的钱。”

　　pbm从小鱼到鲸鱼的进化

　　1967年，也就是第一家PBM成立的前一年，美国在医院以外的处方药支出总额约为33亿美元，而去年的净支出超过6,000亿美元。到2005年，当医疗保险扩大到包括门诊药物时，政府和私人保险公司依靠药品福利管理公司的谈判能力来控制不断上涨的药品价格。

　　在布什和奥巴马政府期间，联邦贸易委员会和司法部允许最大的药品福利管理公司吞并竞争对手并与保险公司合并，理由是增强它们的权力可能会控制价格。联邦贸易委员会反对各州对反竞争行为的调查，称对药品福利管理机构施加压力将有利于消费者。

　　乔?拜登(Joe Biden)总统领导下的联邦贸易委员会改变了方向，至少部分原因是丽娜?汗(Lina Khan)主席的上任。她是反垄断政策的有力支持者，去年6月发起了一项针对药品福利管理公司的调查。

　　这在一定程度上是应独立药剂师的要求，他们购买药品并向消费者提供药品，依靠PBM报销。成千上万的药剂师向联邦贸易委员会抱怨药品福利管理机构强迫他们接受不公平的低报销，然后用不透明的规则要求他们在几个月后偿还部分款项。根据医疗保险支付咨询委员会最近的一份报告，药剂师在2021年向PBMs返还了126亿美元。

　　新墨西哥州阿兹特克(Aztec) Kare Drug的老板阿什利·塞法斯(Ashley Seyfarth)说，最近一周，一家药品福利管理公司从一个处方中收回了钱，因为文件是传真过来的。该公司从另一笔销售中追回了现金，因为Kare将该药在货架上多放了一天，超过了PBM的时间限制，以适应延迟到达商店的患者。

　　西法斯说，她的报销“太低了”。当被问及与药品福利管理公司的合同条款是否可以谈判时，她笑了。“你没有谈判任何东西，”她说。“要么接受，要么放弃。”

　　药品福利管理机构“有权审核合同条款是否被同意，”药品福利管理机构贸易集团——药品保健管理协会(Pharmaceutical Care Management Association)政策副总裁安吉拉·班克斯(Angela Banks)在最近的一次会议上说。“很多关于药品福利管理的抱怨来自我们从中榨取资金的两方:制造商和药剂师。”

　　PBM定价决策往往模糊不清。根据最近的一项研究，2018年，医疗保险通过药品福利管理公司为184种仿制药一年多花了26亿美元，比在好市多的成本还要高。医生和医院发现PBM的处方令人困惑，根据病人的健康计划有几十种不同的处方。

　　费城地区的内科医生艾米·戴维斯(Amy Davis)说，当她开处方时，她不知道药房会给她的病人开多少钱，也不知道药品福利管理机构是否已经决定这种药物需要事先获得批准。有时，她直到几个月后才发现病人回来，说他们因为太贵而放弃了这种药。

　　“我们医生完全被蒙在鼓里，”她说。“它就是这样设计的。”

　　药品福利管理机构越来越多地使用包括邮购业务在内的专利药房，这可能会干扰像贾斯敏·圣克莱尔(Jasmine St. Clair)这样的病人的护理。她现年45岁，是田纳西州朱丽叶山(Mount Juliet)的一位餐厅经理，也是六个孩子的母亲。

　　2021年10月，圣克莱尔对一种罕见的、与吸烟无关的肺癌的治疗推迟了三周，因为PBM巨头Express scripts坚持要求她的处方由其旗下的邮购药房Accredo配药。

　　与此同时，她的疲劳、腰背部和颈部疼痛变得非常严重，“我无法去接我两岁的女儿，”圣克莱尔说。“我真的很害怕。”

　　在圣克莱尔开始了一天两次、四粒药的治疗方案后，她的肿瘤迅速缩小了。但今年1月，她丈夫的保险发生了变化，药物没有按时送到。当她打电话给Accredo询问出了什么问题时，“他们说，‘你欠了8000美元。您要刷卡吗?’”

　　圣克莱尔说，隶属于她肿瘤诊所的药房解决了付款问题，并确保她继续使用这种药物。她的肿瘤科医生约翰内塔·布莱克利说，这些情况在她的诊疗中每天都会发生。

　　Blakely说:“药品福利管理公司和他们拥有的专业药房的问题是，他们是如此复杂和纠缠在一起，很难弄清楚他们到底在做什么。”“所有这些官僚主义的东西都分散了我的注意力，让我无法做一些本可以做的事情，比如问贾斯敏她的孩子们。”

　　补救办法是什么?

　　两党众议院和参议院的法案将要求药品福利管理机构根据授权的价格表向为医疗补助病人提供服务的药店进行报销，而不是使用据称允许药品福利管理机构瞒报药店价格的标准。国会预算办公室估计，这些法案将在10年内为联邦政府节省10亿美元。另一项参议院法案将要求药品福利管理公司向联邦贸易委员会报告更多的收入，并将禁止欺骗性和不公平的收费。

　　但是药品福利管理公司已经证明他们善于找到绕开监管的方法。一项定于明年生效的联邦法规将限制药品福利管理对独立药店的“回扣”。但是，最近几周发给药店的药品福利管理合同通过降低报销费用，并将支付给药店的一定比例的款项存入某种托管机构，解决了这一问题，全国社区药剂师协会首席执行官道格拉斯·霍伊说。

　　2017年，当特朗普政府考虑禁止品牌药回扣时，药品福利管理机构在爱尔兰和瑞士设立了公司，接管谈判和采购。这样做提供了税收优势，并允许福利管理公司避免对这些交易的数量和性质进行审查。最近，快捷药方公司在开曼群岛成立了另一家购买仿制药的公司。

　　而且药品福利管理似乎善于将钱从一个口袋转移到另一个口袋。“昨天的回扣是今天的费用，明天可能是别的东西，”制药行业资助的研究组织美国国家制药委员会(National pharmaceutical Council)首席执行官约翰·奥布莱恩(John O 'Brien)说。

　　杜克大学法学院教授巴拉克·里奇曼(Barak Richman)说，药品福利管理机构与制造商、雇主和保险公司达成的每一项协议都是秘密的、专有的。这使得几乎不可能检查pbm正在进行什么样的交易。

　　Richman说，反垄断法可能会对药品福利管理公司产生影响。拜登政府也表现出了可能对增加PBM影响力的合并进行逆转的渴望。司法部也采取了类似的措施。

　　但联邦官员必须迅速采取行动，减缓药品福利管理的速度。近年来，由于药品福利管理公司的影响力和购买力不断增强，没有将药品福利管理公司作为其业务一部分的保险公司一直在萎缩。

　　“我预测，任何没有PBM的医疗保险公司都将在10年内消失，”南加州大学索尔·普赖斯公共政策学院教授Neeraj Sood说。“否则，就没有办法与三巨头竞争。”

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